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Vía aérea difícil en adultos con angioedema

Por Yvon F. Bryan, MD (Anesthesiologist, Wake Forest Baptist Health, Associate Professor, Anesthesiology, Wake Forest School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina) y Kathleen N. Johnson, BS (Clinical Research Assistant, Anesthesiology, Wake Forest School of Medicine
Winston-Salem, North Carolina).
(Traducción: Pablo Narváez, AEMT, Director Emergear Ecuador), publicado en anesthesiologynews.com el 7 de septiembre de 2018. Ver artículo original

El angioedema es un trastorno inmunológico que produce una progresión rápida de la tumefacción subcutánea o submucosa localizada que generalmente afecta la cara, los labios, la lengua y la faringe (1,2). Algunos síntomas comunes asociados con el angioedema incluyen obstrucción de la vía aérea superior y/o dificultad para tragar, y el trastorno también puede afectar la vía aérea inferior.(3)

La incidencia de angioedema en los Estados Unidos es aproximadamente del 10% y se produce predominantemente en pacientes entre los 20 y los 30 años (3). El manejo de la vía aérea puede ser urgente o emergente en pacientes con angioedema. El angioedema adquirido es más común en los afroamericanos y con frecuencia ocurre como resultado de una reacción alérgica a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). (4,5) Otros factores de riesgo incluyen alergias a medicamentos como antibióticos o aspirina, condiciones severas de temperatura, traumas y alimentos. (4,6)

En ciertos casos, el angioedema puede resolverse solo o con la administración de medicamentos de venta libre. (7,8) Sin embargo, la afección también puede convertirse rápidamente en una amenaza para la vida si aumenta la inflamación y el deterioro de la oxigenación y ventilación. Los pacientes con angioedema generalmente se presentan en el servicio de urgencias con diferentes progresiones del compromiso de la vía aérea.

Esta condición se puede tratar de varias maneras: tratamiento médico con administración de antihistamínicos, epinefrina y/o esteroides; soporte de la vía aérea con oxígeno suplementario; y, en casos más severos, intervención del manejo de la vía aérea con dispositivos especializados o incluso una vía aérea quirúrgica (Figura 1). (8)

Figura 1. Opciones de tratamiento para angioedema. FFB, broncoscopio de fibra óptica flexible

El manejo de la vía aérea de pacientes con angioedema depende de la extensión inicial de la hinchazón y de los índices de la vía aérea del paciente. Si el paciente presenta una clasificación normal de la vía aérea (buena apertura de la cavidad oral, rango completo de movimiento del cuello y distancia tiromentoniana) con hinchazón, el manejo de la vía aérea puede diferir de un paciente que presenta un rango de movimiento inadecuado y una distancia tiromentoniana disminuida además de hinchazón en la cavidad oral.

Independientemente del índice de la vía aérea y el grado de hinchazón, la evaluación objetiva adecuada de la progresión de la hinchazón a lo largo del tiempo es más importante y debe hacerse rápidamente. Dependiendo de la evaluación y la dificultad percibida con la intubación, la decisión de intervenir en el manejo de la vía aérea, tanto cuándo y cómo intervenir (es decir, con qué dispositivo de la vía aérea), puede ser un desafío.

Una vez que el angioedema se ha tratado médicamente y la hinchazón se ha reducido, es posible que no haya necesidad de intervenir en el manejo de la vía aérea. Una vez que se ha establecido la decisión de intervenir, se debe elegir el dispositivo de vía aérea y la mejor técnica.

Hay muchas opciones diferentes en el manejo de la vía aérea que dependen de la condición del paciente. La ventilación convencional con BVM y la laringoscopia directa o videolaringoscopia para intubación versus la inserción de un broncoscopio de fibra óptica flexible (FFB) por vía nasal se puede realizar de forma segura. Si el índice de la vía aérea no es adecuado y la progresión de la hinchazón es muy rápida, puede ser necesario realizar una cricotirotomía o una traqueotomía.

Caso 1: Evaluación del angioedema

La práctica actual para evaluar el estado de la hinchazón y la permeabilidad de la vía aérea en pacientes con angioedema incluye los índices estándar de vía aérea, como la clasificación de Mallampati (I-IV), la apertura oral y la distancia tiromentoniana. (9) Sin embargo, estas medidas subjetivas pueden no ser precisas o puede ser difícil de discernir a medida que pasa el tiempo.

Un método más nuevo y objetivo incluye tomar imágenes a lo largo del tiempo y analizarlas rápidamente con un software de imágenes digitales para rastrear la progresión/regresión de la hinchazón. Un paciente se presentó en el servicio de urgencias de un pequeño hospital comunitario: Lexington Medical Center (parte de Wake Forest Baptist Health), en Lexington, Carolina del Norte, con la lengua agrandada, dificultad para tragar y dificultades para hablar. Después de un historial y una evaluación inicial del paciente, el lisinopril se suspendió en caso de que se tratara de una reacción a un inhibidor de la ECA, y el paciente fue ingresado para recibir tratamiento médico adicional y un posible tratamiento de la vía aérea.

Durante el examen del paciente, el médico del servicio de urgencias notó la gravedad de la hinchazón de la lengua; como resultado, se consultó a anestesiología para la evaluación e intervención de la vía aérea. Tras el examen, se midieron los índices de la vía aérea del paciente: Mallampati clase III, buena apertura oral con una lengua extremadamente hinchada, una distancia tiromentoniana de 3 dedos y una extensión adecuada del cuello (Figura 2).

Figura 2. Evaluación del angioedema mediante imágenes digitales.
El software ImageJ (disponible en los Institutos Nacionales de Salud) se usó para rastrear la cantidad de espacio desocupado (cavidad oral excluyendo la lengua); la función de medición en ImageJ calculó el área.
Los autores obtuvieron el consentimiento por escrito del paciente para el uso de estas imágenes.

Con el fin de controlar la vía aérea del paciente, se utilizaron imágenes digitales para rastrear la hinchazón o reducción de la lengua para ayudar a decidir si intervenir en el manejo de la vía aérea. Para lograr esto, se obtuvo el consentimiento por escrito del paciente para tomar imágenes de la cavidad oral a intervalos, con la lengua sobresaliendo al máximo. Las imágenes se analizaron rápidamente utilizando el software de imágenes digitales ImageJ (disponible en los Institutos Nacionales de Salud en https://imagej.nih.gov/?ij/?) para determinar la cantidad de espacio desocupado (es decir, la cavidad oral excluyendo la lengua ) .10

Con el tiempo, la hinchazón de la lengua disminuyó con respecto a la cavidad oral, y la cantidad de espacio desocupado aumentó significativamente. El paciente se volvió más asintomático y después de varias horas un consenso decidió que la intubación para el manejo definitivo de la vía aérea era innecesaria.

Caso presentado como un caso médicamente desafiante en la reunión anual de 2016 de la Sociedad Americana de Anestesiólogos; Chicago, IL.

Caso 2: Manejo de la vía aérea en angioedema

Un hombre de 48 años de edad se presentó en la sala de emergencias con angioedema severo de la cavidad oral. Después de la evaluación del médico del servicio de urgencias, se consultó a anestesiología y se administró tratamiento médico inicial con difenhidramina y epinefrina. El paciente estaba tomando enalapril y sulfametoxazol-trimetoprima para su otitis media actual, que puede haber sido la causa del angioedema. En el momento de la consulta inicial, la hinchazón era severa con una apertura de boca extremadamente limitada y el paciente no podía comunicarse bien.

No se requirieron imágenes digitales, ya que la lengua ocupaba casi toda la cavidad oral y no había tiempo suficiente para evaluar más (Figura 3). Por lo tanto, se obtuvo el consentimiento por escrito para las fotografías y se decidió el manejo urgente y definitivo de la vía aérea, y el paciente fue llevado a la sala de operaciones (quirófano).

Figura 3. Evaluación y manejo de la vía aérea del angioedema.
A y B: imágenes del paciente durante la evaluación. C: Intervención de la vía aérea utilizando un broncoscopio de fibra óptica flexible para la intubación nasal. D: intubación exitosa del paciente en la UCI.
Los autores obtuvieron el consentimiento del paciente por escrito para el uso de estas imágenes.

Se obtuvo una consulta de un cirujano de oído, nariz y garganta (ENT) como respaldo en caso de intubación nasal fallida. Se administró un antisialorreíco sin otros medicamentos, y la vía aérea superior (nasofaringe) se topicalizó con una pomada de lidocaína al 5% aplicada a ambas narinas con un dedo enguantado. Se usó un FFB para intubar por vía nasal; La topicalización de las cuerdas vocales y la tráquea con lidocaína al 4% se administró a través del canal instrumental del FFB utilizando un catéter epidural. El paciente fue intubado exitosamente a través del orificio izquierdo en el quirófano.

Después de la intubación, se administró midazolam y se inició una infusión de dexmedetomidina. El paciente fue transportado a la UCI y luego transferido al campus principal donde fue extubado de manera segura 4 días después.

Caso presentado como un caso médicamente desafiante en la reunión anual de 2017 de la Sociedad Americana de Anestesiólogos; Boston, MA.

Conclusión

El angioedema con hinchazón severa puede poner en peligro la vida y requerir un manejo urgente de la vía aérea. La evaluación rápida de las vías respiratorias y el monitoreo de la regresión o progresión de la hinchazón son importantes para decidir si se debe intervenir.

Además, puede ser difícil identificar el punto en el que la inflamación de la lengua se vuelve lo suficientemente grave como para necesitar intubación. Las imágenes digitales pueden proporcionar una medida más objetiva y confiable para ayudar a determinar si se necesita manejar la vía aérea. El monitoreo cuidadoso de las vías respiratorias del paciente es imprescindible para elegir qué dispositivo y técnica de vía aérea se debe usar si se requiere intervención. Dependiendo de la apertura oral, se deben considerar las limitaciones de los dispositivos de las vías respiratorias debido al espacio disponible en la cavidad oral. La clave es saber cuándo intervenir para evitar una vía aérea quirúrgica (Figura 4).

Figura 4. Opciones de decisión de consulta del departamento de emergencias.
ED, departamento de emergencias; FFB, broncoscopio de fibra óptica flexible; OR, sala de operaciones

Los dispositivos especializados para vía aérea, como un FFB, pueden ser alternativas seguras a una vía aérea quirúrgica en el tratamiento de casos graves de angioedema. También es imprescindible considerar la ubicación dentro del hospital donde se realizará el manejo de la vía aérea (Figura 5). En casos menos severos, la sala de emergencias puede ser apropiada para el manejo de la vía aérea que implique la resolución después de administrar los medicamentos; sin embargo, el quirófano proporciona un entorno controlado con el equipo necesario (es decir, dispositivos especializados para vía aérea) y un cirujano otorrinolaringólogo como respaldo si se requiere una vía aérea quirúrgica.

Figura 5. Ubicaciones para tratar el angioedema.
ED, departamento de emergencias; ENT, oído, nariz y garganta; FFB, broncoscopio de fibra óptica flexible; OR, sala de operaciones

Referencias

  • Zuraw B, Bingham CO III. Una visión general del angioedema: características clínicas, diagnóstico y manejo. En: Feldweg AM, ed. Waltham, MA: UpToDate; 2016.
  • Moellman JJ, Bernstein JA, Lindsell C, y col. Un parámetro de consenso para la evaluación y el manejo del angioedema en el servicio de urgencias. Acad Emerg Med. 2014; 21 (4): 469-484.
  • Ishoo E, Shah Reino Unido, Grillone GA, et al. Predicción del riesgo de la vía aérea en el angioedema: sistema de estadificación basado en la presentación. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 121 (3): 263 – 268.
  • Chiu AG, Newkirk KA, Davidson BJ, y col. Angioedema inducido por el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina: una revisión multicéntrica y un algoritmo para el manejo de la vía aérea. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001; 110 (9): 834-840.
  • Guyer AC, Banerji A. Angioedema inducido por el inhibidor de la ACE. En: Feldweg AM, ed. Waltham, MA: UpToDate; 2016.
  • Kamil RJ, Jerschow E, Loftus PA, y col. Estudio de casos y controles que evalúa los factores de riesgo competitivos para el angioedema en una población de alto riesgo. Laringoscopio. 2016; 126 (8): 1823-1830.
  • Barbara DW, Ronan KP, Maddox DE, et al. Angioedema perioperatorio: antecedentes, diagnóstico y tratamiento. J Clin Anesth. 2013; 25 (4): 335-343.
  • Chan NJ, Soliman AM. Angioedema relacionado con el inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina: inicio, presentación y tratamiento. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2015; 124 (2): 89-96.
  • Rosenblatt W. Angioedema: la decisión de manejar la vía aérea debe ser definitiva. Airway eLearning. 2016.
  • Leech P, Riley ZD, Johnson KN, y col. Software de imágenes digitales para evaluar las estructuras anatómicas de la cavidad oral en pacientes con masas tiroideas; estudio piloto que evalúa las dificultades de intubación y oxigenación cuando se usa la videolaringoscopia. Anesth Analg. 2016; 122 (5S suppl 3): S-18.

Copyright © 2018 McMahon Publishing, 545 West 45th Street, Nueva York, NY 10036. Impreso en EE. UU. Todos los derechos reservados, incluido el derecho de reproducción, en todo o en parte, en cualquier forma.

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