Manejo de Síndromes Coronarios Agudos (SCA): Guía 2025 AHA/ACC

Informe de Revisión: Guía AHA/ACC/ACEP/NAEMSP/SCAI para el Manejo de Pacientes con Síndromes Coronarios Agudos (Extractos)

Puedes escuchar el resumen aquí: https://notebooklm.google.com/notebook/4e7beb38-d654-401d-930e-27a9c9c81284/audio

Este informe revisa los extractos de la guía de 2025 para el manejo de pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA), un documento conjunto de la American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC), American College of Emergency Physicians (ACEP), National Association of EMS Physicians (NAEMSP) y la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI). La guía proporciona recomendaciones basadas en evidencia para la evaluación y el manejo de los SCA, incluyendo angina inestable (AI), infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) e infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST).

Puntos Clave de la Guía 2025

Definición y clasificación de los SCA

Los SCA se definen típicamente por la interrupción (ruptura o erosión) de una placa aterosclerótica inestable en la arteria coronaria con trombosis parcial o completa asociada y/o microémbolos, lo que resulta en una disminución del flujo sanguíneo al miocardio e isquemia miocárdica subsiguiente.

Los SCA incluyen tres condiciones clínicas relacionadas: angina inestable, IAMSEST y IAMCEST. El diagnóstico inicial y la clasificación se basan en la historia clínica, los síntomas, la interpretación del ECG y la evaluación de la troponina cardíaca (cTn). La angina inestable se define por isquemia miocárdica transitoria sin necrosis miocárdica detectable por troponina. El IAMCEST y el IAMSEST implican evidencia de necrosis miocárdica, con diferencias en los hallazgos del ECG.

Evaluación y manejo Inicial de los SCA sospechados

Evaluación Prehospitalaria: La guía destaca la importancia de la evaluación y el manejo prehospitalario de los SCA sospechados, incluyendo la obtención de un ECG de 12 derivaciones y la notificación al hospital de destino, lo cual ha demostrado impactar la mortalidad.

Evaluación Intrahospitalaria Inicial: La evaluación inicial debe incluir historia clínica, examen físico, ECG de 12 derivaciones y biomarcadores cardíacos (troponina). Con relación a los Biomarcadores Cardíacos, las troponinas cardíacas de alta sensibilidad (hs-cTn) permiten una detección más temprana de la lesión miocárdica. Los protocolos de decisión clínica que utilizan mediciones seriadas de hs-cTn (0 horas y 1-2 horas) pueden identificar pacientes de muy bajo riesgo. Cuando se utilizan ensayos convencionales de cTn, el tiempo de muestreo se extiende a 3-6 horas.

Herramientas de Estratificación de Riesgo: Se recomiendan herramientas como las escalas de riesgo GRACE y TIMI para ayudar a estratificar el riesgo a corto y largo plazo en pacientes con SCA. Estas puntuaciones son útiles para guiar decisiones terapéuticas, pero no son herramientas de diagnóstico. "Existe una variabilidad sustancial en la mortalidad a corto plazo y el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores entre los pacientes con SCA."

Terapias Médicas Estándar para IAMCEST y IAMSEST

• Oxígeno Terapia: El uso rutinario de oxígeno suplementario en pacientes con SCA sospechados o confirmados y saturaciones de oxígeno ≥90% no ha demostrado beneficio cardiovascular y puede incluso aumentar la lesión miocárdica en algunos casos. El oxígeno solo se recomienda si la saturación es <90%.
• Analgésicos: La nitroglicerina (sublingual o intravenosa) es la opción preferida para el dolor torácico isquémico. Los opioides como la morfina o el fentanilo se usan para el dolor persistente a pesar de otras terapias, pero pueden retrasar los efectos de la terapia oral con P2Y12.
• Terapia Antiplaquetaria: Aspirina, se recomienda la aspirina para todos los pacientes con SCA. Para la terapia de mantenimiento, se apoya el uso de dosis bajas (75-100 mg diarios).
• Inhibidores Orales de P2Y12: Se recomienda ticagrelor o prasugrel en preferencia a clopidogrel en pacientes con SCA que se someten a intervención coronaria percutánea (ICP). En pacientes con IAMSEST manejados sin evaluación invasiva planificada, se recomienda ticagrelor. Clopidogrel es una alternativa si prasugrel o ticagrelor no están disponibles, no se toleran o están contraindicados. La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) es la estrategia por defecto para la mayoría de los pacientes después de la ICP durante al menos 12 meses (preferiblemente ticagrelor/prasugrel).
• Anticoagulación Parenteral: Se utilizan diversos anticoagulantes parenterales (ej., heparina no fraccionada) para apoyar la ICP y con la terapia fibrinolítica. Las dosis se ajustan según el peso y los resultados de laboratorio (ej., TTPa, ACT).
• Manejo de Lípidos: La terapia con estatinas de alta intensidad es fundamental después de un SCA. Si los pacientes son intolerantes a las estatinas o no alcanzan los objetivos de colesterol LDL con la dosis máxima tolerada de estatinas, se recomienda añadir terapias no estatinas como ezetimibe, inhibidores de PCSK9 (inclisiran) o ácido bempedoico para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores. "La intolerancia a las estatinas es frecuente en la práctica clínica y la causa más comúnmente reportada son los síntomas musculares asociados a las estatinas."
• Terapia con Betabloqueantes: Se recomienda la iniciación temprana de betabloqueantes (dentro de las 24 horas) en la mayoría de los pacientes con SCA sin contraindicaciones. El beneficio de la terapia a largo plazo en pacientes post-SCA con función ventricular izquierda preservada después de la revascularización está bajo estudio.

Manejo del IAMCEST: Estrategias de Reperfusión

• Sistemas Regionales de Cuidado del IAMCEST: La guía enfatiza la importancia de sistemas organizados para la atención del IAMCEST para garantizar un tratamiento oportuno.
• Reperfusión en Hospitales con Capacidad de ICP: La ICP primaria es la estrategia de reperfusión preferida en hospitales con capacidad de ICP, con el objetivo de un tiempo puerta-balón rápido. La cirugía de revascularización miocárdica urgente es una alternativa en casos seleccionados.
• Reperfusión en Hospitales sin Capacidad de ICP: La terapia fibrinolítica es una opción en hospitales sin capacidad de ICP si no es posible una transferencia rápida a un centro con ICP. La coronariografía e ICP están indicadas después de la terapia fibrinolítica exitosa.

IAMSEST: Enfoque Invasivo Rutinario o Invasivo Selectivo Inicial

• La guía distingue entre un enfoque invasivo rutinario (coronariografía con intención de revascularización) y un enfoque invasivo selectivo (estratificación de riesgo no invasiva antes de la coronariografía).
• Un enfoque invasivo rutinario es la estrategia preferida para pacientes con IAMSEST de riesgo alto o intermedio.
• Un enfoque invasivo selectivo es apropiado para pacientes de menor riesgo, particularmente aquellos con biomarcadores cardíacos normales y en quienes se cuestiona el diagnóstico de SCA.

Consideraciones del Laboratorio de Cateterismo en SCA

• Acceso Vascular para ICP: En pacientes con SCA sometidos a ICP, se prefiere un acceso radial a un acceso femoral para reducir el sangrado, las complicaciones vasculares y la muerte.
• Uso de Trombectomía por Aspiración: La trombectomía por aspiración rutinaria antes de la ICP no ha demostrado reducir el tamaño del infarto ni mejorar los resultados clínicos. Puede considerarse como un procedimiento de rescate para eliminar trombos persistentes.
• Uso de Imagen Intracoronaria: Técnicas como la ecografía intravascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT) son herramientas valiosas para guiar la colocación de stents, evaluar la placa y las complicaciones.
• Manejo de la Enfermedad de Múltiples Vasos (MVD) en SCA: En pacientes con SCA y MVD, la ICP guiada por Reserva Fraccional de Flujo (FFR) ha demostrado reducir el número de stents y la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores en comparación con la ICP guiada por angiografía sola.

Manejo del Shock Cardiogénico

• La revascularización es crucial en pacientes con SCA complicado por shock cardiogénico. La asistencia circulatoria mecánica puede ser necesaria.

Complicaciones del SCA

• Complicaciones Mecánicas: Los pacientes con una complicación mecánica de SCA deben ser tratados en un centro con experiencia en cirugía cardíaca.
• Complicaciones Eléctricas y Prevención de Muerte Súbita Cardíaca: Las arritmias ventriculares son comunes después de un SCA. La implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI) puede considerarse en pacientes con arritmias ventriculares clínicamente relevantes >48 horas y dentro de los 40 días posteriores al infarto para mejorar la supervivencia. La utilidad de un desfibrilador-cardioversor portátil temporal es incierta en pacientes con FEVI ≤35% poco después del infarto. El marcapasos permanente está indicado en pacientes con IAM que presentan bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz tipo II, bloqueo AV de alto grado, bloqueo de rama alternante o bloqueo AV de tercer grado (persistente o infranodal).
• Manejo del Trombo del Ventrículo Izquierdo después del Infarto: El trombo del ventrículo izquierdo (VI) puede ocurrir después de un IAM, especialmente en IAMCEST anterior extenso con FEVI reducida. Se recomienda el ecocardiograma para el diagnóstico. La resonancia magnética cardíaca (RMC) es una alternativa si el ecocardiograma no es concluyente. La anticoagulación (típicamente por 3 meses) se considera para pacientes con trombo del VI, con seguimiento por imagen. Aunque se utilizan anticoagulantes orales directos (ACOD), los datos que comparan su eficacia con los antagonistas de la vitamina K para el trombo del VI son limitados.

Problemas Intrahospitalarios en el Manejo del SCA

• Unidad de Cuidados Intensivos Cardíacos (CICU): Los pacientes con SCA y con angina en curso, inestabilidad hemodinámica, arritmias no controladas, reperfusión subóptima o shock cardiogénico deben ser ingresados ​​en una UCIC para reducir los eventos cardiovasculares.
• Manejo de la Anemia en SCA: En pacientes con IAM y anemia (hemoglobina <10 g/dL), una estrategia de transfusión liberal (dirigida a un nivel de hemoglobina alrededor de 10 g/dL) puede proporcionar un beneficio clínico a corto plazo sobre una estrategia restrictiva (dirigida a un nivel de hemoglobina por encima de 7 g/dL u 8 g/dL). "Aunque el ensayo MINT no demostró una reducción estadísticamente significativa en su objetivo primario, los resultados sugieren que una estrategia de transfusión sanguínea liberal dirigida a un nivel de hemoglobina alrededor de 10 g/dL puede proporcionar un beneficio clínico a corto plazo sobre una estrategia de transfusión restrictiva dirigida a un nivel de hemoglobina por encima de 7 g/dL u 8 g/dL en pacientes con IAM y anemia."
• Telemetría y Duración de la Estancia: En pacientes con SCA se recomienda la monitorización por telemetría para reducir los eventos cardiovasculares con duración determinada por el riesgo cardíaco.
• Pruebas Diagnósticas No Invasivas Antes del Alta Hospitalaria: Se recomienda una evaluación de la FEVI antes del alta hospitalaria para guiar la terapia y la estratificación de riesgo. El ecocardiograma transtorácico es la modalidad preferida.
• Planificación del Alta: Incluye educación del paciente, seguimiento post-alta y coordinación de la atención, y rehabilitación cardíaca.

Alta: Manejo a Largo Plazo y Prevención Secundaria

• Estrategias de DAPT en los Primeros 12 Meses Post-Alta: La DAPT por ≥12 meses es la estrategia por defecto post-ICP. Las estrategias de reducción de sangrado pueden implicar la discontinuación de la aspirina (después de 1-4 semanas post-ICP con triple terapia) o la discontinuación del inhibidor de P2Y12 (después de 1-3 meses post-ICP con DAPT). La terapia antiplaquetaria en pacientes con anticoagulación post-alta se aborda por separado.
• Reevaluación de los Niveles de Lípidos Post-Alta: El seguimiento de los niveles de lípidos es importante para asegurar el cumplimiento de la terapia.
• Inhibidores de SGLT-2 y Agonistas del Receptor GLP-1: Estos medicamentos tienen beneficios cardiovasculares en pacientes con ECVA estable y diabetes tipo 2, y en pacientes con insuficiencia cardíaca. Su uso no debe diferirse en pacientes con una indicación para su uso al alta hospitalaria.
• Uso de Colchicina Crónica: (Mencionado en la tabla de contenido, pero no detallado en los extractos proporcionados).
• Inmunización: (Mencionado en la tabla de contenido, pero no detallado en los extractos proporcionados).

Puntos Clave Adicionales

• La guía utiliza un sistema de Clase de Recomendación (COR) y Nivel de Evidencia (LOE) para calificar la fuerza de las recomendaciones.
• La tabla de contenido muestra un amplio alcance, cubriendo desde el manejo prehospitalario hasta la prevención secundaria a largo plazo.
• Se mencionan otras guías relevantes para condiciones coexistentes como insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular.
• Los apéndices proporcionan información sobre las relaciones de los autores y revisores con la industria y otras entidades, lo cual es crucial para la transparencia.

Este informe resume los aspectos principales de los extractos de la guía proporcionados. El documento completo contendría detalles más extensos sobre cada tema, incluyendo evidencia específica y tablas de recomendación detalladas.

Para revisar la guía completa ingresa al siguiente en enlace: https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000001309?download=true