La Evolución en el Manejo de la Vía Aérea Difícil
El propósito de este informe es analizar las actualizaciones más significativas y los cambios conceptuales presentados en las guías de la Difficult Airway Society (DAS) de 2025 para el manejo de la intubación endotraqueal difícil no anticipada en adultos, en comparación con la edición de 2015. Estas nuevas directrices reflejan una evolución significativa en la práctica clínica, impulsada por una década de nueva evidencia y un entendimiento más profundo de los factores que contribuyen a una gestión segura y eficaz de la vía aérea.
El cambio filosófico más fundamental es el paso de un enfoque centrado en la "gestión del fracaso", que caracterizó a las guías de 2015, a una estrategia proactiva orientada a "maximizar la probabilidad de éxito en el primer intento". Esta evolución subraya un cambio de mentalidad desde la reacción ante la dificultad hacia la optimización de las condiciones para prevenirla desde el inicio.
Esta actualización era necesaria debido a la evolución de la evidencia clínica, la consolidación de nuevas tecnologías como la videolaringoscopia y la cánula nasal de oxígeno de alto flujo (HFNO), y una comprensión más profunda de los riesgos asociados a los intentos múltiples de intubación y a las complicaciones fisiológicas. Las guías actuales buscan integrar estos avances para mejorar los resultados y la seguridad del paciente.
Las siguientes secciones desglosarán los principios actualizados, los cambios específicos en el algoritmo de los Planes A-D y el impacto de estas nuevas directrices en la práctica clínica y la formación profesional.
Principios Fundamentales y Cambios Conceptuales Clave en 2025
Las guías de 2025 se sustentan en una tríada sinérgica de conceptos —Peroxigenación, Vía Aérea Fisiológicamente Difícil y Maximización del Éxito en el Primer Intento— que, en conjunto, transforman el paradigma del manejo de la vía aérea. Comprender estos principios es de importancia estratégica, ya que informan cada paso del algoritmo actualizado.
Peroxigenación
Este concepto refina y expande la preoxigenación tradicional. Se define como el proceso de administración continua de oxígeno desde antes de la inducción de la anestesia (preoxigenación), durante el periodo de apnea (oxigenación apneica) y a lo largo de los intentos de manejo de la vía aérea (p. ej., laringoscopia) hasta que la vía aérea está asegurada. Las guías recomiendan el uso de técnicas de presión positiva y, de manera ideal, cánula nasal de oxígeno de alto flujo (HFNO) para prolongar el tiempo de apnea segura.
Vía Aérea Fisiológicamente Difícil
Las guías de 2025 formalizan la necesidad de evaluar y gestionar activamente los riesgos fisiológicos (hipoxemia, inestabilidad hemodinámica, complicaciones en la transición a la ventilación con presión positiva) además de los anatómicos. Este enfoque integral impacta directamente en la preparación, la elección de fármacos y la urgencia del procedimiento, reconociendo que la fisiología del paciente puede ser tan desafiante como su anatomía.
Maximización del Éxito en el Primer Intento
Este principio rector influye en múltiples recomendaciones. La más notable es la promoción del uso de la videolaringoscopia como dispositivo de primera línea. Asimismo, se enfatiza la optimización de todas las condiciones antes del primer intento —como garantizar un bloqueo neuromuscular profundo y una posición adecuada del paciente— para convertir el primer intento en el mejor y único intento.
Estos principios fundamentales no son aislados, sino que actúan de forma concertada dentro del conocido algoritmo secuencial de los Planes A, B, C y D, refinando cada etapa para mejorar la seguridad del paciente.
Análisis Comparativo del Algoritmo Secuencial: Planes A-D
Aunque la estructura lineal de los Planes A, B, C y D se mantiene como el pilar de la gestión de la vía aérea difícil, las guías de 2025 introducen refinamientos críticos en cada etapa. Estos cambios están diseñados para mejorar la eficacia de las intervenciones, reducir el trauma en la vía aérea y fortalecer la toma de decisiones en momentos de crisis.
Plan A: Intubación Traqueal
Figura 1. Plan A: Tracheal intubation. eFONA, emergency front-of-neck airway; SAD, supraglottic airway device.
Videolaringoscopia como el gold standard
La recomendación más significativa es el uso de un videolaringoscopio como dispositivo de primera línea siempre que sea posible. Esto apoya directamente el principio de maximizar el éxito en el primer intento al proporcionar una visión superior de la apertura glótica, reduciendo así la probabilidad de intentos repetidos que causan trauma y desaturación.
Regla de intentos "3+1"
Se establece un límite máximo de tres intentos de intubación, con un cuarto y último intento que solo debe ser realizado por un colega más experimentado. Esta regla busca explícitamente reducir el trauma en la vía aérea y fomentar la búsqueda temprana de ayuda, reconociendo que la probabilidad de éxito disminuye drásticamente con cada intento fallido.
"Chequeo de dos puntos" para confirmación
Para abordar el riesgo catastrófico de la intubación esofágica no reconocida, se exige un "chequeo de dos puntos": capnografía de onda sostenida y visualización directa del tubo pasando a través de las cuerdas vocales. Aunque la capnografía excluye la intubación esofágica, no confirma la correcta colocación en la tráquea de forma aislada, ya que el tubo podría estar en un bronquio o en la faringe.
Plan B: Dispositivo Supraglótico (DSG)
Figura 2. Plan B: Supraglottic airway device. eFONA, emergency front-of-neck airway; FONA, front-of-neck airway; SAD, supraglottic airway device
Énfasis en DSG de segunda generación
Las guías recomiendan explícitamente el uso de dispositivos supraglóticos (DSG) de segunda generación por sus ventajas en cuanto a un mejor sellado faríngeo y la presencia de puertos de drenaje gástrico, que reducen el riesgo de aspiración pulmonar. Se recomienda limitar el número de intentos de inserción a un máximo de tres.
Momento de "Detenerse, Pensar y Comunicar"
Una vez lograda la oxigenación efectiva con el DSG (confirmada por capnografía), se instruye al equipo a hacer una pausa deliberada. Este paso es fundamental para evaluar la situación con calma y decidir los próximos pasos de manera colaborativa.
Despertar al paciente como opción segura por defecto
Tras el éxito del Plan B, la decisión que probablemente sea la forma más segura de mantener el control de la vía aérea es despertar al paciente, ya que continuar con el procedimiento de intubación se considera un procedimiento de alto riesgo que requiere una evaluación cuidadosa y la participación de personal experimentado.
Plan C: Intento Final de Ventilación con Mascarilla Facial (BVM)
Figura 3. Plan C: Final attempt at facemask ventilation. *At this point, clinical signs might be the only available marker of effective oxygenation. eFONA, emergency front-of-neck airway; FONA, front-of-neck airway.
El Plan C es el último recurso para oxigenar al paciente antes de declarar un escenario de "no se puede intubar, no se puede oxigenar" (NINO). El objetivo es restablecer la ventilación antes de proceder a una vía aérea quirúrgica de emergencia.
Para maximizar la taza de éxito en este procedimiento crítico, se recomiendan cinco acciones clave:
- Asegurar un bloqueo neuromuscular adecuado.
- Optimizar la posición de la cabeza y el cuello.
- Utilizar adjunto de la vía aérea como cánulas orofaríngeas y/o nasofaríngeas.
- Aplicar una técnica a cuatro manos (dos personas).
- Garantizar una adecuada anestesia profunda.
Plan D: Vía Aérea Frontal de Emergencia (eFONA)
Figura 4. Plan D: Emergency front-of-neck airway (eFONA).
El plan D surge cuando la capacidad de oxigenar al paciente ha fallado por todos los demás medios (planes A-C), lo que lleva a un escenario de NINO.
Técnica recomendada
La técnica de "bisturí-bougie-tubo" se mantiene como el método de elección. El equipo esencial consta de tres elementos: un bisturí del número 10, un introductor (bougie) y un tubo traqueal con balón de tamaño 6.0 mm.
Figura 5. Técnica de Cricotiroidotomía de emergencia.
Simplificación de la toma de decisiones
Un cambio clave es la recomendación de realizar una incisión vertical por defecto si existe incertidumbre sobre la palpabilidad de la membrana cricotiroidea. Esto simplifica la carga cognitiva durante una crisis, lo cual es un enfoque de factores humanos para maximizar la probabilidad de una intervención exitosa y oportuna. Crucialmente, la decisión sobre la palpabilidad de la membrana debería haberse tomado durante la evaluación de la vía aérea y verbalizado al final del Plan A, trasladando esta valoración fuera del momento de la crisis.
Más allá de las mejoras en el algoritmo principal, las guías de 2025 refuerzan otros aspectos cruciales del manejo de la vía aérea que son igualmente importantes para la seguridad del paciente.
Áreas de Énfasis Adicionales y su Impacto en la Práctica
Las guías de 2025 amplían su alcance para abordar elementos sistémicos, de equipo y tecnológicos que son fundamentales para una gestión segura de la vía aérea. Estos factores contextuales son tan importantes como la habilidad técnica para lograr resultados exitosos.
Área de Énfasis |
Principales Actualizaciones e Implicaciones Clínicas |
Evaluación y Estrategia |
Se recomienda una evaluación temprana de la vía aérea que incluya la palpación (o ecografía) de la membrana cricotiroidea para anticipar la dificultad de un posible Plan D. Además, se formaliza la necesidad de considerar y planificar para la vía aérea fisiológicamente difícil, integrando el estado hemodinámico y respiratorio del paciente en la estrategia global. |
Factores Humanos y Equipo |
Se define un proceso de "priming" en dos etapas: 1) Tras declarar el fallo del Plan A, se debe asegurar que el kit de eFONA esté inmediatamente accesible. 2) Tras un máximo de tres intentos fallidos con el DSG (Plan B), el asistente debe abrir el kit de eFONA. Se refuerza el concepto de "transición" (declarar verbalmente el paso al siguiente plan) y se empodera al asistente para monitorear intentos y tiempo. |
Secuencia Rápida de Intubación (SRI) |
Se adopta una postura pragmática sobre la presión cricoidea, reconociendo la falta de evidencia definitiva. Se recomienda su retirada inmediata si dificulta la visión laringoscópica o la inserción del tubo, priorizando el éxito de la intubación sobre un beneficio incierto. |
Ecografía en el Punto de Atención (POCUS) |
Se reconoce el rol creciente del POCUS para la evaluación del riesgo de aspiración (ecografía gástrica) y para la localización precisa de la membrana cricotiroidea. Se señala que su uso generalizado es aspiracional, ya que requiere programas de formación validados. |
Estas áreas de énfasis demuestran un enfoque holístico que integra la preparación, el trabajo en equipo y la tecnología en un sistema de seguridad más robusto.
Implicaciones para la Práctica Clínica y la Formación
La adopción de las guías DAS 2025 es fundamental para alinear la práctica clínica con la mejor evidencia disponible y mejorar la seguridad del paciente. Su implementación exitosa depende de cambios significativos tanto a nivel individual como institucional, con tres implicaciones clave para los profesionales clínicos.
- Tecnología: Las guías establecen la videolaringoscopia y al cánula nasal de oxígeno de alto flujo (HFNO) no como opciones, sino como componentes estándar de una atención de alta calidad. Esto implica que los departamentos deben invertir en la adquisición y el mantenimiento de estos equipos, y los profesionales deben adquirir y mantener la competencia en su uso.
- Formación Multidisciplinaria: La formación debe ser regular, en equipo e integrar a todo el personal involucrado. Esta debe centrarse tanto en las habilidades técnicas (especialmente la eFONA, un evento raro pero crítico) como en los factores humanos, la comunicación efectiva, el liderazgo en crisis y la toma de decisiones bajo presión.
- Responsabilidad Institucional e Individual: Existe una doble responsabilidad. Las instituciones deben proporcionar el equipo necesario y el tiempo protegido para la formación. A su vez, los profesionales tienen la responsabilidad individual de buscar activamente estas oportunidades para mantener y actualizar sus competencias, asegurando que están preparados para gestionar los escenarios más desafiantes.
Las guías DAS 2025 refuerzan un mensaje central e inequívoco: un enfoque proactivo, centrado en optimizar las condiciones para maximizar la probabilidad de éxito en el primer intento, es la estrategia más eficaz para mejorar los resultados y proteger a los pacientes durante el manejo de la vía aérea difícil.
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Ahmad, I., El-Boghdadly, K., Iliff, H., Dua, G., Higgs, A., Huntington, M., Mir, F., Nouraei, S. A. R., O’Sullivan, E. P., Patel, A., Rivett, K., & McNarry, A. F. (2025). Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. British Journal of Anaesthesia. https://doi.org/10.1016/j.bja.2025.10.006