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¿Qué es la Escala de Coma de Glasgow y qué se actualizó?

BY GRAHAM TEASDALE, 2014. http://www.glasgowcomascale.org | BY ESTHER, 17-Feb-2017, http://signosvitales20.com

Tomado del sitio web de Glasgow Coma Scale y del sitio web de Signos Vitales.

La Escala fue descrita en 1974 por Graham Teasdale y Bryan Jennett (Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2:81-4.) como una forma de comunicar el nivel de conciencia de los pacientes con una lesión aguda en el cerebro. El Dr. Bryan J. Jennett y el Dr. Graham Teasdale, publicaron un artículo en la revista The Lancet sobre la evaluación del coma y el deterioro de la consciencia que propuso un método estructurado de evaluación que se conocería como la Escala de Coma de Glasgow.

Cuarenta años después, en 2014, Sir Graham Teasdale dirigió un proyecto para entender el uso actual de la Escala de Coma de Glasgow, los éxitos y las deficiencias percibidas. Los hallazgos usando la escala guían la toma de decisiones inicial y monitorean las tendencias en la capacidad de respuesta que son importantes para señalar la necesidad de nuevas acciones.

Esta investigación ha sido incorporada como un nuevo enfoque estructurado de la evaluación para mejorar la precisión, la fiabilidad y la comunicación de la Escala. Los parámetros usados para valorar la Escala de Coma de Glasgow son:

OcularVerbalMotor
 Espontáneo Orientado Obedece órdenes
 Al sonido Confuso Localiza
 Presionar Palabras Flexión normal
 No responde Sonidos Flexión anormal
  No responde Extensión
   No responde

Desarrollo

Evaluaciones sistemáticas con diferentes métodos en un gran número de pacientes en Glasgow señalaron los logros de un enfoque multidimensional para la evaluación. Se mejoró  una lista corta de términos capaces de tener una definición más clara y clasificarlos en orden jerárquico mediante estudios.

La investigación tuvo en cuenta los aportes de médicos y enfermeras más jóvenes y de colegas internacionales con experiencia. Los objetivos en el desarrollo de la escala es que debería ser ampliamente aceptable y complementar, no reemplazar, las evaluaciones de otras funciones neurológicas.

Lo nuevo en la Escala de Coma de Glasgow

La fiabilidad de la Escala de Coma de Glasgow es punto clave para el profesional que la usa y para la realización de una atención e investigación clínica de calidad. El objetivo del nuevo esquema estructurado es, por lo tanto, reforzar un enfoque estándar de evaluación y mejorar la coherencia de su uso.

Evaluación Estructurada

Se definen con más claridad las medidas adoptadas para evaluar cada componente de la escala. Se enfatiza la necesidad de la presentación de informes en los tres componentes de la Escala en lugar de la suma total.

La evaluación estructurada se realiza mediante la realización de los siguientes pasos:

  1. COMPRUEBA: identifique cualquier factor que pueda influir en la evaluación
  2. OBSERVA: los comportamientos espontáneos en cualquiera de los tres componentes de la GCS (apertura de ojos, el contenido del discurso y los movimientos del lado derecho y del lado izquierdo)
  3. ESTIMULA:
    • Verbal: diciendo o gritando una orden
    • Física: presión en la punta del dedo, trapecio o arco supraorbitario
  4. VALORA: asignar puntuación de acuerdo a la mejor respuesta observada.

Es importante recordar que si un criterio/componente no puede ser monitorizado (verbal, ocular o motor) no se le debe asignar un 1 de puntuación por defecto. Se deja en blanco y/o se especifica la causa por la que no se puede monitorizar.

Escalas oculares y verbales

Se han actualizado algunos términos.

La “apertura de los ojos a la presión” ha sustituido a la “apertura al dolor”, en parte para reflejar con precisión la naturaleza del estímulo utilizado, en parte también por las reservas sobre el concepto de dolor como componente del cuidado y en parte por la incertidumbre de si es necesaria (o incluso posible) una sensación dolorosa en un paciente en coma.

En la escala verbal, “palabras inapropiadas” y “sonidos incomprensibles” se han simplificado por “palabras” y “sonidos”.

Respuesta motora

La valoración de la respuesta motora de la escala se modificó en 1976 mediante la incorporación de un item adicional: la introducción de la diferenciación entre flexión “normal” y “anormal”. Estudios sobre la variabilidad del observador habían demostrado que esta distinción era difícil para el personal menos experimentado, por lo que no se incluyó en las descripciones originales. Sin embargo, los hallazgos de los estudios comenzaron a demostrar que la distinción era útil en el pronóstico. Esto llevó a que la denominada escala motora “extendida” fuera adoptada primero para la investigación, y luego se tomara progresivamente en la atención clínica de rutina, siendo ahora el sistema más utilizado.

La transición entre la flexión anormal y normal es rara vez un factor clave en la toma de decisiones sobre los pacientes y la escala original más simple también ha permanecido en uso, dando lugar a la posibilidad de confusión entre dos sistemas. Para resolver la confusión, la recomendación actual es, por lo tanto, utilizar sólo la escala motora extendida de seis puntos para todos los propósitos (que es la que se utiliza generalmente en la práctica clínica y cuyo conocimiento está más extendido).

Estímulo

La técnica de estimulación utilizada para obtener respuestas no estaba firmemente especificada en el informe original de 1974. Un año más tarde (Teasdale Nursing times, 1975) una descripción más detallada del uso práctico de la Escala de Coma de Glasgow se refirió a los lugares para la estimulación como el lecho ungueal, el músculo trapecio y el arco supraorbital. 

La evaluación de la respuesta motora en personas que no obedecen órdenes sigue teniendo en cuenta la información de la presión de los dedos y de los trapecios y/o arcos supraorbitales. En la práctica, la secuencia normalmente estará en ese orden, habiéndose utilizado la presión de la punta del dedo primero cuando la apertura de los ojos no se produce espontáneamente o al sonido.

Se han expresado algunas preocupaciones sobre que una fuerza indebida ejercida repetidamente sobre el lecho ungueal puede producir daños (aunque muy raramente). Se ha propuesto como alternativa una presión sobre el lado del dedo. En ausencia de evidencia sobre la equivalencia de las respuestas en los diferentes sitios, la uña sigue siendo recomendada, distalmente en lugar de proximalmente, con la variación en el tiempo del dedo estimulado en cualquier paciente (utilizar dedos distintos cada vez).

Tanto el trapecio como los arcos supraorbitales se recomiendan para el estímulo central en una secuencia estándar de intensidad graduada. La presión detrás de la mandíbula (proceso retromandibular/estiloide), según los autores, es difícil de aplicar con precisión y no se recomienda para el uso rutinario. La estimulación frotando los nudillos en el esternón no está recomendada; puede causar “moretones” y las respuestas pueden ser difíciles de interpretar.

Registro de la Escala de Coma de Glasgow

Se recomienda que los hallazgos en serie se documenten en una tabla de escala de coma. Las observaciones se pueden comunicar entonces claramente y las tendencias se aprecian rápidamente para que se pueda detectar cualquier mejora o deterioro en la condición de un paciente. Este deterioro debe precipitar una revisión clínica urgente para identificar cualquier factor remediable que haya contribuido a este cambio.

Además de trazar las tendencias en una escala gráfica de coma, las puntuaciones se pueden o deben documentar numéricamente para registrar rápidamente los resultados (por ejemplo, O2V4M6). Sin embargo, al describir al paciente, utilice siempre los criterios completos junto con los números para asegurarse de que la evaluación se entiende con precisión.

A la fórmula numérica corta también se le puede añadir el puntaje de Coma total (por ejemplo, O2V4M6 = 12). Esto proporciona un resumen general de la gravedad del paciente, pero este puntaje no comunica la descripción detallada de cada respuesta, que siempre debe utilizarse, ya que, por ejemplo, una puntuación total de 8 podría ser O2V2M4 o O1V1M6, con implicaciones muy diferentes para la gravedad de la condición del paciente.

A continuación está el video original explicativo sobre el nuevo enfoque de la Escala de Coma de Glasgow.

Dando click en la siguiente imágen pueden descargar la hoja de ayuda de la evaluación de la Escala de Coma de Glasgow en español

Sobre consideraciones especiales como valoración de escala pediatra, factores que interfieren en para una correcta evaluación, etc, pueden consulta el siguiente sitio web: http://www.glasgowcomascale.org/faq/, la información que van a encontrar allí esta toda en inglés.

Referencias:

Nueva Escala de Coma de Glasgow, http://signosvitales20.com/nueva-escala-de-coma-de-glasgow/, consultado el 1 de noviembre de 2017.

Graham Teasdale, https://en.wikipedia.org/wiki/Graham_Teasdale_(physician), consultado el 1 de noviembre de 2017.

The Glasgow Structured Approach  to Assessment of the Glasgow Coma Scale, http://www.glasgowcomascale.org/download-aid/, consultado el 1 de noviembre de 2017.

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